Từ heartwire
28/1/2011 (Boston, Massachusetts) — Một nghiên cứu mới [1] đánh giá hiệu quả của máy phá rung bên ngoài tự động (automated external defibrillators -AEDs) trong môi trường tư gia so với môi trường công cộng đã khiến một nhà nghiên cứu loạn nhịp nổi tiếng đặt một câu hỏi táo bạo và “nổi loạn”: Tại sao phải quan tâm đến việc hồi sức tim phổi (CPR)?
Nghiên cứu AED study, được BS Myron Weisfeldt (John Hopkins University, Baltimore) và cộng sự đăng trên tạp chí the New England Journal of Medicine hôm nay, kết luận rằng ngưng tim tại nhà ít được sốc điện bằng máy phá rung bên ngoài tự động hơn những trường hợp xảy ra nơi công cộng và việc gọi dịch vụ y tế cấp cứu và hồi sức tim phổi ngay là chiến lược tốt nhất để giúp đỡ nạn nhân bị ngưng tim tại nhà [1].
Nhưng BS Gust Bardy (Seattle Institute for Cardiac Research, WA), trong một bài biên tập đáng chú ý, chỉ trích sự diễn giải của tác giả, tranh biện rằng bởi vị họ không tính đến khoảng thời gian giữa thời điểm ngưng tim và gọi dịch vụ cấp cứu nên CPR trở thành yếu tố quan trọng [2]. Điều Bardy muốn là một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng so sánh CPR với không CPR, dự báo rằng miễn là thời gian đáp ứng dịch vụ cấp cứu y tế  tương tự nhau, CPR sẽ trở nên không có lợi hoặc thậm chí là có hại.
"Khó mà hiểu được làm thế nào mà một thử nghiệm tiền cứu phân nhóm ngẫu nhiên so sánh CPR với không CPR có thể đưa đến kết quả là CPR tốt hơn nếu thời gian gọi 911 là bằng nhau,” BS Bardy viết. “Điều tệ hại nhất có thể xảy ra khi kết quả thử nghiệm cho thấy không có sự khác biệt là chúng ta sẽ ngừng tiêu hàng trăm triệu đôla và hàng triệu giờ “huấn luyện” một “liệu pháp” chỉ làm cho người ta cảm thấy tốt mà không mang lại gì cả. Sự thật lạnh lùng của tỉ lệ sống còn thấp dù đã áp dụng CPR trên toàn quốc khiến cho việc thực hiện thử nghiệm như vậy không gây hại gì hơn.”
Nói với heartwire , BS Bardy nhấn mạnh rằng ông không phản bác lại kết quả của nghiên cứu, mà chỉ gợi ý rằng CPR không có ích lợi gì so với AED
"Rõ ràng tôi đang đặt một cái gai lên ghế của nhiều người ở đây và tốt thôi,” Bardy nói. “Tôi không tâm đến việc họ bực mình với tôi. Điều tôi quan tâm là việc họ cần phải suy nghĩ nghiêm túc về việc họ đang làm… Không thể bị ám ảnh với CPR mà quên đi những cải tiến, tiền bạc, huấn luyện, tư duy mới…”
“Ám ảnh” với CPR?
Nghiên cứu của Weisfeldt và cộng sự khảo sát ngưng tim ngoài bệnh viện trong 10 cộng đồng ở Mỹ và Canada, theo dõi xem các cơn ngưng tim có liên quan với rung thất hay nhịp nhanh thất vô mạch không và tỉ lệ sống còn sau đó. Họ báo cáo rằng trong số gần 13.000 cơn ngưng tim, chỉ có một tỉ lệ nhỏ những trường hợp xảy ra tại nhà là các loại loạn nhịp có thể sốc điện được (từ 25-36%) so với các trường hợp xảy ra tại nơi công cộng (38-79%). Hậu quả là, tỉ lệ sống còn cao hơn nhiều ở những người ngưng tim ở nơi công cộng có máy AED, 34% so với 12% khi ngưng tim tại gia. Giả thiết do Weisfeldt và cộng sự đặt ra là bệnh nhân tại nhà có khuynh hướng bệnh nặng hơn và thường tiến triển nhanh hơn – thậm chí là ngay tức thì – sang vô tâm thu hay có điện tâm đồ bình thường, nhưng quả tim bơm quá yếu để có thể dùy trì ý thức.
“Nối bạn có một cái máy AED tại nhà và đó là một loại loạn nhịp có thể sốc điện được, máy AED vẫn có ích cho bạn, nhưng rõ ràng là có nhiều bệnh nhân tại nhà không có nhịp nhanh thất/rung thất, và trong trường hợp này AED không có ích lợi gì,” BS Weisfeldt nói với heartwire. “Và sự thật là cái chúng ta phải thực hiện cho bệnh nhân là CPR và một số bệnh nhân như vậy đã sống sót – họ được CPR, cấp cứu y tế đến, cho thuốc và các phương tiện hỗ trợ khác, và bệnh nhân sống sót.”
Nghiên cứu của Weisfeldt, được tài trợ một phần bởi National Heart, Lung, and Blood Institute, không phải để nhấn mạnh tầm quan trọng của máy phá rung nơi công cộng, ông nói, và không phải để các bác sĩ đọc báo cáo này ủng hộ việc đặt AED ở nơi công cộng. Nhưng “khi một bác sĩ nói chuyện với một bệnh nhân hay gia đình bệnh nhân về việc cần làm gì khi bị ngưng tim thì họ cần nhấn mạnh rằng: gọi 911 và làm CPR, và đó là điều tốt nhất bạn có thể làm bởi vì có vẻ như nó cực kì hiệu quả. Nếu bạn muốn mua một cái máy AED, đó không phải là ý tồi, nhưng không phải lúc nào nó cũng hữu ích và đừng ngạc nhiên nếu máy báo rằng trong trường hợp đó không cần sốc – bạn cần thực hiện CPR và gọi 911.”
CPR giống như người làm cảnh
Tuy nhiên, bài biên tập của BS Bardy lại phản đối kịch liệt. Ông cho rằng sự khác biệt về sống còn nhờ AED ở nơi công cộng so với tư gia là do thành viên gia đình có mặt với người thân bị ngưng tim thường có khuynh hướng “khủng hoảng và lúng túng”, để trôi qua những phút giây quý báu, thời gian mà một loạn nhịp có thể sốc điện được chuyển thành vô tâm thu.
“Như là biện pháp thay thế cho máy AED tại gia, việc sử dụng CPR ngày càng tăng không gây ấn tượng gì đối với tôi. CPR giống như người làm cảnh. Tỉ lệ tử vong chung vẫn rất cao, khoảng 300.000 ca đột tử do tim xảy ra hàng năm mặc cho sự hiểu biết về CPR trên toàn quốc,” ông viết.
Sau đó ông tiếp tục liệt kê 6 lí do tại sao cần đặt vấn đề về vai trò cứu hộ của CPR, bao gồm khả năng là các thành tựu trong khoa học hồi sức không phải là do bản thân CPR mà do việc sử dụng ngày càng nhiều AED và sự hiểu biết tốt hơn về việc gọi 911 ngay lập tức. Bs Bardy cũng chỉ ra rằng CPR “không phải là vô hại,” và nó cũng không phải “miễn phí.”
“Một phần khổng lồ trong ngân sách của nhiều tổ chức phi lợi nhuận, bao gồm Hiệp hội Tim Hoa Kì (AHA), được chi cho việc dạy và cấp bằng CPR,” ông viết. “Một số tổ chức tồn tại chỉ để huấn luyện CPR.”
Ý đồ tốt nhưng xác chết đầy đường
Nói với heartwire , BS Bardy xem CPR như là “một khoa học được thực hiện tồi”và thậm chí yêu cầu cấm thực hiện việc nhồi tim ở nơi công cộng, điều ông thừa nhận là một quan điểm “không giống ai”.
“Với tư cách là nhà nghiên cứu lâm sàng và một chuyên gia về nhịp tim, tôi biết rất dễ dàng tự lừa mình tin rằng điều gì đó tốt bởi vì ‎ý đồ của bạn tốt, nhưng nếu ‎ý đồ của bạn không tương xứng với thực tế thì sao? Tại sao chúng ta có quá nhiều xác chết trên đường phố do ngưng tim ngay cả khi bọn trẻ cũng được dạy CPR?”
Ông nói tim:” Hãy cho tôi thấy CPR cứu sống như tế nào. Tôi không bao gờ hiểu được. Tôi đã 60 tuổi, làm bác sĩ tim mạch trong 30 năm. Hãy chứng minh cho tôi thấy.”
Thử nghiệm CPR mà Bardy nghĩ tới sẽ yêu cầu những người có mặt sẽ được phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện CPR hay “ngồi đó và không làm gì”
Để cường điệu hơn, ông nói “dòng xâm trên ngực tôi sẽ viết ‘chỉ sốc điện, làm ơn đừng CPR.’”
Về phần mình, BS Weisfeldt miễn cưỡng phản hồi ý kiến của BS Bardy hay sự chỉ trích rằng yếu tố “thời gian tới lúc gọi điện thoại” có thể giải thích sự khác biệt trong nghiên cứu của mình. Ông chỉ ra những ghi nhận tại nhà từ máy ICD cho thấy ECG bình thường và loạn nhịp không phải VT/VF ở những bệnh nhân ngưng tim tại nhà.
“Gọi 911 chắc chắn là rất quan trọng. Nhưng tôi tin chắc rằng chúng ta có đủ dữ kiện để ủng hộ ý kiến rằng CPR có giá trị.” BS Weisfeldt, trong thực tế, là một biên tập viên của hướng dẫn CPR của AHA. “Bạn có nghĩ rằng AHA ủng hộ tất cả điều này chỉ vì tiền? Tôi không muốn trả lời câu hỏi này.”
Trong một thông báo trả lời yêu cầu từ heartwire , AHA cho biết chi phí tài liệu huấn luyện CPR của họ lên tới 11.2 triệu đôla trong năm tài chính 2009-2010, đó là số tiền “được đầu tư vào nghiên cứu chăm sóc tim mạch cấp cứu, phát triển khuyến cáo CPR, nền tảng của chăm sóc tim khắp thế giới, và hướng tới những hoạt động khác liên quan tới nhiệm vụ của AHA.”
AHA cũng phản hồi lại điều được gọi là “một sự khẳng định không chính xác” trong bài biên tập của BS Bardy.
“Hiệp hội Tim Hoa kì luôn ủng hộ mạnh mẽ đối với việc huấn luyện CPR như là một phương phá trị liệu đã được hứng minh đối với đột tử do ngưng tim- và tự hào là d94 huấn luyện trên 12 triệu người trong năm vừa qua. Nhiều năm nghiên cứu và rất nhiều thử nghiệm đã chứng minh rằng tỉ lệ bệnh nhân sống còn của bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện có thể tăng gấp đôi hoặc thậm chí gấp ba khi những người có mặt thực hiện ngay lập tức CPR một cách hiệu quả. Một số nơi trong nước, như bang Arizona, đã ghi nhận sự tăng rất ấn tượng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân ngưng tim nhờ vào tăng thực hiện CPR tại chỗ. Hiệp hội Tim Hoa kì không thu lợi nhuận gì từ việc huấn luyện CPR. Các trung tâm huấn luyện hoạt động độc độc lập và tự thiết lập giá và giữ lại tất cả doanh thu.”
AED và  FDA
Cần lưu ý rằng, bài báo cáo và bài biên tập được xuất bản trên mạng chỉ 01 ngày sau khi đa số các thành viên trong ủy ban cố vấn của FDA kết luận rằng AED cần phải được đánh giá kỹ hơn về mặt an toàn và hiệu quả và những thiết bị mới đang xin được lưu hành cần phải đáp ứng những tiêu chuẩn nghiêm ngặt hơn.
BS Weisfeldt là một thành viên của ủy ban đang xem xét vấn đề này vào đầu tuần và là một trong số ít người bỏ phiếu phản đối những tiêu chuẩn nghiêm ngặt hơn. “Tôi vẫn ủng hộ những quy định chặt chẽ hơn, sự giám sát chặt chẽ hơn và những báo cáo kỹ hơn về các tác dụng có hại của những thiết bị này,”, ông nói với heartwire , nhưng ông phản đối những rào cản ngăn việc đưa các thiết bị này ra thị trường. Nếu FDA quyết định đưa AED vào qui trình xét duyện tiền mãi nghiêm ngặt hơn, “họ đang làm cho việc đưa các thiết bị mới này vào thị trường kéo dài hơn, tốn kém hơn và khó khăn hơn. Vì vậy tôi nghĩ rồi mọi người sẽ thấy việc này khó khăn như thế nào và nó sẽ dẫn đến việc, như đã từng xảy ra trong lĩnh vực khác, là những tiến bộ sẽ có mặt ở Châu Âu và các nước khác rất lâu trước khi có ở Mỹ.”
Điều này thực ra là điều mà BS Weisfeldt và BS Bardy đồng ý với nhau. BS Bardy chỉ ra rằng AED hiện có giá khoảng 1000 đôla, nhưng ông dự báo giá sẽ tăng lên và tính khả thi sẽ giảm xuống nếu FDA thay đổi luật lệ. Ngay cả nếu 01 trong số 1000 cái AED bị trục trặc, hay thậm chí một trong 100, điều này vẫn sẽ được bù trừ bằng số lượng nạn nhân được cứu  sống nếu chúng rẻ hơn và có mặt nhiều nơi hơn, ông tranh luận. “Điều gì sẽ tốt hơn cho xã hội? Bạn sẽ cứu được nhiều mạng sống hơn. Tôi muốn có một cái AED trong người. Bạn sẽ muốn có một cái trong người hay trong xe hơi của bạn. Nếu chúng có giá 100 đôla, bạn sẽ mua 10 cái.”
Tài liệu tham khảo