22:58 EST Thứ tư, 07/12/2016

Trang nhất » Tin Tức » TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Báo cáo ba trường hợp thủng tim do điện cực tạo nhịp tại Khoa nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy

Thứ tư - 14/03/2012 06:52
TS.BS Lê Thanh Liêm
BSCKI Nguyễn Tri Thức
BS Kiều Ngọc Dũng
BS Trần Quốc Khải
 

TÓM TẮT:

MỤC TIÊU:

Nghiên cứu về tần suất, triệu chứng lâm sàng, mức độ nặng của các trường hợp thủng tim, xảy ra sau khi đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn qua đường tĩnh mạch.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Báo cáo 3 trường hợp thủng tim do điện cực tạo nhịp vĩnh viễn sau đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ năm 1988 đến năm 2011.

KẾT QUẢ:

Có 3 bệnh nhân bị thủng tim do điện cực tạo nhịp vĩnh viễn đã được ghi nhận tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ năm 1988 đến năm 2011. Tỉ lệ thủng tim là 0.24%. Chỉ có một ca bị tràn dịch màng tim nhưng không cần chọc màng tim, 2 bệnh nhân bị ngất và phải đặt máy tạo nhịp tạm thời. Một bệnh nhân được rút lui điện cực và đặt lại vị trí mới với sự tham gia hỗ trợ dự phòng của bác sĩ phẫu thuật tim, hai bệnh nhân được mổ tim hở khâu thủng, rút lùi điện cực và đặt lại vị trí mới. Tất cả các bệnh nhân trên đều ổn định khi xuất viện.

KẾT LUẬN:

Thủng tim là biến chứng hiếm gặp, khi xảy ra có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không bị chèn ép tim cấp, việc xử trí có thể chỉ cần rút lùi điện cực tạo nhịp, đặt lại vị trí mới với sự hỗ trợ dự phòng của bác sĩ phẫu thuật tim.

TỪ KHÓA: thủng tim, máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, điện cực thất, điện cực nhĩ, cố định chủ động.

 

REPORT THREE CASES OF HEART PERFORATION AFTER TRANSVENOUS IMPLANTATION AT INTERNAL CARDIOLOGY DEPARTMENT, CHO RAY HOSPITAL FROM 1988 TO 2011

OBJECTIVES:

We studied the incidence, clinical signs and severity of heart perforations occurring after transvenous pacemaker implantation.

PATIENTS AND METHODS:

A series of three consecutive cases of heart perforation observed in the internal cardiology department of Cho Ray hospital from 1988 to 2011 was reviewed.

RESULTS:

Heart perforation after implantation occurred in three cases; the overall incidence for all lead implantation was 0.24%. The ventricle was perforated in three cases, no atrial perforation. Ventricular lead with active fixation was involved in all three cases.  Only one case had pericardiac effusion and unrequired pericardial drainage after implantation. Two cases had syncope needing inserted temporary pacemaker. Repositioning the lead in the ventricle was sufficient in one case and a thoracotomy for two cases. All patients were stable at hospital discharge time.

CONCLUSION:

Heart perforation following transvenous pacemaker implantation is an exceptional complication with currently used material. When heart perforation happen, patient can get life threatening. Only reposition the ventricular lead may be enough when no having tamponade with the back up of cardiology surgeons.

KEY WORDS: heart perforation, permanent pacemaker, ventricular lead, atrial lead, active fixation.

I. Tổng quan:

Trong những thập niên gần đây, cấy máy tạo nhịp tim đã trở nên rất phổ biến. Số lượng bệnh nhân cấy máy tạo nhịp ngày càng tăng, và tỉ lệ biến chứng cũng tăng theo. Thủng tim do điện cực tạo nhịp là một biến chứng hiếm nhưng có thể gặp trên lâm sàng. Theo báo cáo của hãng Boston Scientific, thì tỉ lệ thủng tim do dây điện cực của hãng là 0,04% (205 dây/495.000 dây điện cực đã đặt)[1]. Theo trung tâm Mayoclinic thì tỉ lệ thủng là 1,2% (50 ca/4280 ca)[2] và không có tử vong do biến chứng trên. Trong một nghiên cứu khác của Sivakumaran và cộng sự thì tỉ lệ thủng tim do điện cực tạo nhịp là 0.4% trên tổng số 1021 ca (4 ca) và tử vong 1 ca do chèn ép tim cấp[3].

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian hơn 12 năm qua, chúng tôi đã cấy máy tạo nhịp cho 1250 bệnh nhân, tổng số ca thủng tim được ghi nhận là 3 ca (tỉ lệ thủng là 0,24%). Việc báo cáo và ghi nhận nhằm cung cấp thêm những thông tin để nhận biết, khắc phục và theo dõi bệnh nhân được tốt hơn.

II. Đối tượng,  phương pháp nghiên cứu, phương pháp thủ thuật, theo dõi và xử trí biến chứng.

1. Đối tượng: 3 bệnh nhân thủng tim do điện cực tạo nhịp trong thời gian đặt máy từ 1988 đến nay.

2. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca

3. Phương pháp thủ thuật, theo dõi và xử lý biến chứng

- Tất cả bệnh nhân đều được giải thích rõ về tình trạng bệnh, nguy cơ nếu cấy và không cấy máy tạo nhịp, biến chứng có thể xảy ra khi đặt máy. Bệnh nhân được làm tất cả xét nghiệm tiền phẫu và siêu âm tim trước đặt máy

-  Điện cực tạo nhịp được luồn vào thất phải và/hoặc nhĩ thông qua bộc lộ và xẻ tĩnh mạch cánh tay đầu, nếu thất bại sẽ tiến hành chọc tĩnh mạch dưới đòn để đưa điện cực tạo nhịp vào các buồng tim tương ứng. Ngay sau cấy máy bệnh nhân được chụp lại phim XQ và đo lại ECG. Sau đặt máy, bệnh nhân được theo dõi lâm sàng, ECG và siêu âm tim và các thông số máy tạo nhịp để phát hiện sớm các biến chứng.

- Khi có biến chứng thủng tim, bệnh nhân sẽ được mở túi máy, có hoặc không kèm theo mổ ngực hở, rút lùi điện cực tạo nhịp, đặt lại vị trí mới ngay lúc đó hoặc sau một tuần.

- Sau khi đã được xử trí thủng, bệnh nhân được theo dõi như qui trình thông thường.

III.  Kết quả

1. Trước đặt máy

Ca lâm sàng

Tuổi

Giới

Chẩn đoán

Loại máy

1.Võ Thị L

77

Nữ

Block AV III

VVI

2.Nguyễn Thị S

56

Nữ

Block AV III

VVIR

3.Nguyễn Thị T

90

Nữ

Block AV III

VVI

2. Khi phát hiện thủng

Ca

Thời điểm sau đặt máy

Triệu chứng khi thủng

Biến chứng do nhịp chậm

Biến chứng do đầu điện cực

XN xác định chẩn đoán

1.

6 ngày

Đánh trống ngực

Không

Thủng nhu mô phổi, không tràn khí hoặc dịch

CT ngực cản quang

2.

3 ngày

Đau nhói ngực, ngất, tràn dịch màng tim lượng ít

Ngưng tim

Tràn máu màng phổi do rách động mạch liên sườn

CT ngực cản quang

3.

10 tháng

Ngất

QT dài, Xoắn đỉnh

Không

CT ngực cản quang

3. Tính chất dây điện cực gây thủng

Ca lâm sàng

Đường kính dây

Cách thức cố định

Vị trí cố định

Võ Thị L

7 Fr

Chủ động(xoắn)

RVOT

Nguyễn Thị S

8 Fr

Chủ động(xoắn)

RVOT

Nguyễn Thị T

7 Fr

Chủ động(xoắn)

RVOT

4. Xử trí biến chứng

Ca lâm sàng

Xử trí cấp cứu

Mổ tim hở

Thời điểm sửa lại điện cực sau khi phát hiện

Vị trí mới

Võ Thị L

Không

Sau 12 ngày

Mỏm

Nguyễn Thị S

PM tạm thời

Sau 12 ngày

Mỏm

Nguyễn Thị T

PM tạm thời

không

Sau khi viêm phổi ổn định

Mỏm

5. Sau xử trí

Ca lâm sàng

Biến chứng sớm

Biến chứng sau XV

Tổng thời gian nằm viện (tính từ lúc phát hiện biến chứng)

Võ Thị L

Không

Không

25 ngày

Nguyễn Thị S

Không

Không

33 ngày

Nguyễn Thị T

Không

Không

28 ngày (bao gồm 14 ngày để điều trị viêm phổi ổn định)

IV. Bàn luận:

1. Nhận xét

- Thủng tim là một biến chứng hiếm, đe dọa tính mạng do tình trạng nhịp chậm ngay thời điểm thủng cũng như những biến chứng khác như chèn ép tim cấp....

-  Theo các báo về biến chứng thủng do điện cực tạo nhịp tạo của nhiều trung tâm khác nhau trên thế giới. Tỉ lệ thủng tim thay đổi từ 0.04% đến 1,2% [1,2,3]. Các triệu chứng và biến chứng thủng tim do điện cực thường gặp như[4]: chèn ép tim cấp cần chọc dò cấp cứu (27,2%), ngất (18,2%), đau ngực hoặc đau bụng (18,2%), kích thích cơ hoành (9,1%). Tại bệnh viện chợ rẫy, chỉ có 1 bệnh nhân có tràn dịch màng tim (33,3%) nhưng không có chèn ép tim cấp, 2 bệnh nhân có ngất (66,6%) cần phải đặt máy tạo nhịp tạm thời, 1 bệnh nhân bị đau ngực khi phát hiện thủng (33,3%). Sự khác biệt về tỉ lệ của các triệu chứng có thể do số lượng ca ghi nhận còn ít.

27111101

Tỉ lệ các triệu chứng và biến chứng khi phát hiện thủng theo ngiên cứu của các trung tâm nước ngoài và tại bệnh viện Chợ Rẫy.

-    Về tính chất của dây điện cực gây thủng, theo báo cáo của Boston Scientific[1], nguy cơ thủng do điện cực cố định chủ động (điện cực xoắn) cao gấp 11,6 lần điện cực cố định thụ động (điện cực mỏ neo) (0,14% so với 0,012%). Trong nghiên cứu của Trigona JA, tỉ lệ thủng do điện cực thất cao gấp 6 lần so với điện cực nhĩ (tỉ lệ thủng do điện cực thất là 66,6%, nhĩ là 11,1% và 22,3% không xác định được điện cực gây thủng). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, cả 3 trường hợp thủng tim đều là điện cực cố định chủ động và đều đặt ở thất. Sự khác biệt trên có thể do tại bệnh viện Chợ Rẫy rất hạn chế dùng điện cực cố định thụ động. Số lượng bệnh nhân đặt điện cực nhĩ không cao do nhiều bệnh nhân điều kiện kinh tế hạn chế, không thể đặt máy tạo nhịp 2 buồng và nhiều bệnh nhân có bệnh lý phức tạp, chức năng nút nhĩ thất không đảm bảo khi đặt máy 1 buồng tại nhĩ.

27111102
Tính chất của của dây điện cực gây thủng tim
-    Về phương pháp xử trí khi thủng tim xảy ra. Theo Laborderie.J và cộng sự, 91% bệnh nhân thủng tim được rút điện cực và cố định vị trí mới mà không mổ tim hở với sự hỗ trợ dự phòng của các phẫu thuật tim, chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân cần chọc màng tim và mổ tim hở cấp cứu (9%). Tất cả đều ổn định khi xuất viện. Kết quả cũng tương tự với báo cáo của Trigona JA và các cộng sự, tất cả các trường hợp thủng tim do dây thất đều được rút lùi, đặt lại vị trí mới (85,7%), chỉ có duy nhất một trường hợp thủng tim do điện cực nhĩ cần mổ hở (14,3%) và tất cả đều ổn định xuất viện. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, xử trí biến chứng có kèm theo mổ tim hở cho 2 bệnh nhân (66,6%) và không mổ tim hở cho 1 bệnh nhân (33,4%). Sự khác biệt về phương pháp điều trị tại khoa Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy là do những hạn chế về mặt kinh nghiệm trong 2 ca đầu tiên và để đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân nên 2 bệnh nhân đầu tiên được mổ hở. Bệnh nhân thứ 3 được rút điện cực, đặt vào vị trí mới với sự hỗ trợ dự phòng của các bác sĩ phẫu thuật tim và cả ba bệnh nhân đều ổn định khi xuất viện.
27111103
Phương pháp xử trí thủng tim do diện cực tạo nhịp tại các trung tâm và tại bệnh viện Chợ Rẫy
2. Kết luận:
Từ những kinh nghiệm còn hạn chế từ ba bệnh nhân thủng tim, cho thấy rằng bệnh nhân cần được theo dõi sát sau đặt máy về mặt lâm sàng, X-quang ngực, siêu âm tim và thông số máy tạo nhịp để có thể phát hiện các biến chứng sớm chứng. 
Khi biến chứng xảy ra, bệnh nhân nên được mổ lại càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng do tràn dịch màng tim hoặc do đầu điện cực gây tổn thương các cấu trúc khác. 
Khi tiến hành PT đặt lại dây, nhất thiết cần có sự hỗ trợ của bác sĩ phẫu thuật tim để dự phòng biến chứng và sau mổ, bệnh nhân cần được theo dõi sát, tránh biến chứng tràn dịch màng tim thứ phát.
Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp thủng tim do điện cực tạo nhịp xuất hiện trễ sau khi bệnh nhân đã xuất viện. Vì vậy, tất cả bệnh nhân đặt máy cần được tái khám, theo dõi định kỳ sau xuất viện để xử trí kịp thời khi phát hiện các biến chứng.

I. Tài liệu tham khảo
1.    Boston Scientific - Implantable Pacing Leads and Risk of Cardiac Perforation
2.    Mahapatra S, Bybee KA, Espinosa RE, Sinak LJ, McGoon MD, Hayes, DL. Incidence and predictors of cardiac perforation after permanent pacemaker placement. Heart Rhythm 2005; 2:907-911.
3.    Sivakumaran S, Irwin ME, Gulamhusein SS, Senaratne MP. Postpacemaker implant pericarditis: incidence and outcomes with active-fixation leads. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:833-837.
4.    Laborderie J, Barandon L, Ploux S, Deplagne A, Mokrani B, Reuter S, Le Gal F, Jais P, Haissaguerre M, Clementy J, Bordachar P. Management of subacute and delayed right ventricular perforation with a pacing or an implantable cardioverter-defibrillator lead. Am J Cardiol. 2008 Nov 15;102(10):1352-5. Epub 2008 Sep 12.
5.    Trigano JA, Paganelli F, Ricard P, Ferracci A, Avierinos JF.  Heart perforation following transvenous implantation of a cardiac pacemaker. Presse Med. 1999 Apr 24;28(16):836-40

Tác giả bài viết: Hội tim mạch học Tp.HCM

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết

Những tin mới hơn